آیین‌نامه شماره ۲۷؛ تعرفه بیمه هزینه های بیمارستانی و جراحی

به گزارش دنیای بیمه، شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین‌نامه زیر را که مشتمل بر ۸ ماده و ۳ تبصره است در جلسه مورخ ۷/۱۱/۱۳۷۰ تصویب کرد :

• ماده یک – موسسات بیمهمکلفند بیمه نامه هزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی موضوع آیین‌نامه شماره ۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین‌نامه صادر نمایند.
• ماده دو – حداقل نرخ بیمههزینه های بیمارستانی و جراحی گروهی به شرح زیر تعیین میگردد:
  حق بیمه برای گروههایی که در تهران متمرکز هستند برای هر نفر ۲۴۰۰۰ ریال در سال .
  تبصره : حق بیمه سالیانه برای گروههائی که پوشش زایمان (طبیعی – سزارین) نخواهند برای هر نفر میتواند به ۱۸۰۰۰ریال کاهش یابد.
• ماده سه – شرکتهای بیمهمیتوانند با توجه به تعداد گروه بیمه شدگان تخفیفهای زیرین را اعطاء نمایند:

• ماده چهار – شرکتهای بیمهمیتوانند با توجه به تمرکز ۷۵% تعداد گروه در مناطق جغرافیایی زیرین تخفیفهای مشروحه در این ماده را بعلاوه تخفیفهای منظور در ماده سه اعطا نمایند.
  • الف – گروههایی که ۷۵% یا بیشتر آن در مرکز استان متمرکز هستند حداکثر ۱۰%
  • ب – گروههایی که ۷۵% یا بیشتر آن در مرکز شهرستان متمرکز هستند حداکثر ۱۵%
• ماده پنج – شرکتهای بیمهباید برای گروههایی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و در معرض خطر حادثه و یا امراض ناشی از کار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکور در ماده دو حداقل ۱۵% حق بیمه اضافی دریافت دارند.
• ماده شش–شرکتهای بیمه برای گروههایی که تعداد افراد اناث آن از۵۰ درصد تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰ درصد علاوه برحداقل حق بیمه مذکور در ماده یک دریافت دارند.
  تبصره : در صورتیکه هزینه های زایمان جز پوشش نباشد اضافه حق بیمه فوق به ۱۰% کاهش می یابد.
• ماده هفت – چنانچه بیمهگر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین‌نامه تغییراتی دهد, میبایست قبلا توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش و یا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید .
• ماده هشت – حداقل تعداد افراد گروه بیمهای ۵۰ نفر میباشد و برای گروههای کمتر از یکصد نفر پرسشنامه سلامتی تهیه و بیمه شدگان موظفند به کلیه سئوالات مطرح شده بدرستی پاسخ دهند. در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشند, شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد صدور , نرخ و شرایط آن قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .
  تبصره : بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب بر علیه بیمه گر باید حداقل ۷۵% از گروه بیمه شدگان تحت پوشش قرار گیرند

آیین‌نامه شماره ۱/۲۷/تعرفه بیمه< نامه گروهی هزینه های بیمارستانی

شورای عالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آیین‌نامه زیر را که مشتمل بر ۱۰ ماده است در جلسه مورخ ۲۸/۸/۱۳۷۵ تصویب کرد .

• ماده ۱ – موسسات بیمهمکلفند بیمه نامه گروهی هزینه های بیمارستانی موضوع آیین‌نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات و نرخهای تعیین شده در این آیین‌نامه صادر نمایند .
• ماده۲- شرایط ، میزان تعهدات و حداقل حق بیمههزینه های بیمارستانی بشرح زیر تعیین میگردد :

• حداکثر تعهد جهت هزینه زایمان۲۰% سرمایه تعهدشده می باشد .
• حداقل فرانشیز ۱۰ %هزینه های قابل پرداخت است .
  در مواردی که بیمهشده دارای پوشش بیمه درمانی دیگری نیز باشد و از مزایای آن بیمه استفاده نماید و سهم بیمه گر درمانی دیگر معادل و یا متجاوز از میزان فرانشیز مقرر گردد در اینصورت ازبیمه شده فرانشیزی کسر نخواهد شد. چنانچه سهم بیمه گر مزبور از درصد تعیین شده کمتر باشد میزان فرانشیز معادل مابه التفاوت سهم بیمه گر درمانی دیگر و فرانشیز موضوع این ماده خواهد بود .
• دوره انتظار برای زایمان۹ ماه می باشد .

• ماده ۳- شرکتهای بیمهمی توانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیف های زیر را در حق بیمه منظور نمایند:

• شرکتهای بیمهمیتوانند در صورتیکه حداقل ۷۵% از بیمه شدگان در خارج ا ز مراکز استانها سکونت داشته باشند حداکثر ۱۰% تخفیف اضافی علاوه بر تخفیفهای مذکور در این ماده اعطا نمایند.
• ماده ۴ -شرکتهای بیمه باید برای گروههایی که اشتغال بکارهای صنعتی داشته و درمعرض خطرحادثه ویا امراض ناشی ازکار قرار دارند علاوه بر حداقل حق بیمه مذکوردرماده ۲ حداقل ۱۵ %حق بیمه اضافی دریافت دارند.
• ماده ۵ – شرکتهای بیمهبرای گروههایی که تعداد افراد اناث آن از۵۰% تعداد متشکله گروه بیشتر است باید اضافه حق بیمه ای معادل ۲۰% علاوه برحداقل حق بیمه مذکور درماده ۲ دریافت دارند.
• ماده ۶- درصورتیکه هزینه های زایمانجزء پوشش نباشد ۲۰% تخفیف درحق بیمه منظورخواهد شد.
• ماده ۷ -حق بیمه اضافی
  • در صورتیکه سن بیمهشده بیش از ۶۰ سال باشد (موضوع ماده ۹ شرایط عمومی) به ازاء هر سال بایستی ۱۰% نرخ پایه بعنوان حق بیمه اضافی منظور شود .
  • حق بیمهاضافی حوادث طبیعی به استثناء زلزله حداقل ۵% می باشد .
  • اضافه نمودن هزینه های پاراکلینیکی (شامل سونوگرافی ، ماموگرافی ، رادیوتراپی ، انواع اسکن ها، ام ار ای ، لاپاراسکوپی ، سنگ شکن کلیه) طی بیمههزینه های بیمارستانی تا سقف حداکثر۲۰% تعهد سالیانه برای هر واحد خانواده و حداقل ۱۵% فرانشیز، با حق بیمه ای معادل ۱۰% حق بیمه برای هر نفر مجاز می باشد.
• ماده ۸- حداقل تعداد افراد گروه بیمهای ۵۰ نفر میباشد . در صورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد ، شرکت بیمه مکلف است توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نرخ و شرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید .
  • ساکنان مجتمع های مسکونی در صورتی که تعداد آنها از ۲۵ نفر کمتر نباشد می توانند بصورت گروهی از این پوشش استفاده نمایند .
  • بمنظور جلوگیری از گزینش نامناسب برعلیه بیمهگر باید حداقل ۷۰% از اعضای گروه متقاضی بیمه تحت پوشش قرار گیرند .
• ماده ۹-شرکتهای بیمه می توانند طبق شرایط عمومی موضوع آیین‌نامه شماره ۱/۲۶ مبادرت به صدور بیمه نامه هزینه های بیمارستانی برای هر واحد خانواده مشروط برآنکه کمتر از ۴ نفر نباشندبنمایند . دراین صورت بیمه شده ویا سرپرست خانواده موظف است به کلیه سئوالات مطرح شده در پرسشنامه سلامتی که از طرف بیمه گر تهیه شده است بدرستی پاسخ دهد . علاوه برآن بیمه گر می تواند در صورت نیاز، بیمه شدگان را مورد معاینه پزشکی قرار دهد.
  • حداکثر تعهد سالیانه بیمهگر برای هر خانواده (با تعداد ۴ عضو) موضوع این ماده ۴ میلیون ریال می باشد.
    در صورتیکه تعداد اعضاء خانواده بیش از ۴ نفر باشد به ازاء هرنفر اضافی ۲۵% (حداکثر تا ۵۰%) به میزان تعهد اضافه می گردد.
  • حداقل فرانشیز برای سالهای اول تا سوم بترتیب ۲۵, ۱۵ و ۱۰ درصد هزینه های قابل پرداخت می باشد و در صورت استفاده از بیمهدرمانی دیگر، فرانشیز مزبور باتوجه به ماده ۱-۲-۲ محاسبه خواهد شد .
  • حداقل حق بیمهسالیانه که می باید یکجا پرداخت شود برای هریک از اعضاء خانواده ۰۰۰ر۴۸ ریال می باشد.
  • تقاضای پوشش برای کلیه اعضاء خانواده از طرف بیمهگذار الزامی است . اما بیمه گر در موارد خاص می تواند از قبول عضوی از خانواده که قبل ازصدور بیمه نامه نیاز به بستری شدن دربیمارستان داشته باشد خودداری نماید.
    تخفیف مندرج در قسمت اخیر ماده ۳ و بند ۳-۷ در این ماده نیز صادق است .
• ماده۱۰ -چنانچه بیمه گر بخواهد در پوششهای بیمه ای موضوع این آیین‌نامه تغییراتی دهد می بایست قبلا توافق بیمه مرکزی ایران را در مورد نوع پوشش ویا حدود تعهد و میزان حق بیمه کسب نماید .

آئین نامه شماره ۲/۲۷(آئین نامه شماره ۴۴جایگزین شد)/تعرفه بیمه تکمیلی هزینه های بیمارستانی

شورایعالی بیمه در اجرای بند ۴ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران وبیمه گری آئین نامه زیر را که مشتملبر ۸ ماده است در جلسه مورخ ۵/۷/۱۳۷۸ تصویب کرد.

• ماده ۱-مؤسسات بیمه مکلفند بیمه نامه گروهی مازاد هزینههای بیمارستانی موضوع آئین نامه شماره ۱/۲۶ را براساس مقررات ونرخهای تعیین شده در این آئین نامه صادر نمایند.
• ماده ۲-شرایط، میزان تعهدات وحداقل حق بیمه جهت جبران هزینههای بستری و جراحی در بیمارستان ونیزانواع سنگ شکن برای گروههائی که تحت پوشش بیمههای درمانی سازمان بیمه درمان همگانی، سازمان تأمیناجتماعی و… میباشند بشرح زیر تعیین میگردد:

• پوشش هزینه زایمانمعادل۲۰ درصد سرمایه تعهد شده وجزئی از آن میباشد ودر صورتی که بیمه گذار مایل به اخذ پوشش زایمان نباشد، بیمه گر میتواند با حفظ سقف تعهدات تعیین شده حق بیمه سرانه را تا میزان۲۰درصد کاهش دهد.
• مدت انتظار جهت استفاده از پوشش زایمان۶ ماه میباشد که فقط برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰نفراعمال میگردد.

• ماده ۳- تعهدات اضافی
  • افزایش سقف تعهد، برای اعمال جراحیمغز واعصاب(به استثناء دیسک ستون فقرات)، قلب،پیوندکلیه ومغز استخوان حداکثر تا دو برابر مبلغ تعهد پذیرفته شده،باحق بیمه اضافی به میزان ۲۰ درصد حق بیمهپایه مجاز میباشد.
  • هزینههای پاراکلینیکی شامل سونوگرافی، ماموگرافی، رادیوتراپی، انواع اسکنها ، انواع اندوسکوپی ، امآرآی ، اکوکاردیوگرافی و نیز اعمال مجاز سرپائی شامل ختنه، شکستگیها و لیزردرمانی (چنانچه جهت رفع عیوبانکساری چشم نباشد) با سقف حداکثر ۱۰% تعهد پایه سالیانه برای هربیمهشده بانرخ حق بیمهای معادل ۸/۰ درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمه شدن میباشد.
  • هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفا گروههای بالای ۱۰هزار نفر) حداکثر به میزان تعهد پایهسالیانه با نرخ حق بیمهای معادل ۰.۰۵ درهزار مبلغ تعهد شده در این مورد برای هر نفر قابل بیمهشدن میباشد.
  • تعمیم پوشش بیمهای در مقابل خطرات طبیعی (به استثناء زلزله) با حق بیمهاضافی به میزان ۵درصدمجموع حق بیمه ماهیانه هرنفر مجاز است .
  • هزینه هایی که در اجرای بندهای ۳-۲ و ۳-۳ پرداخت میگردد مازاد بر سقف تعهدات سالیانهمیباشد.
• ماده ۴- فرانشیز
  حداقل فرانشیز در کلیه موارد معادل ۲۰درصد هزینههای درمان مورد تعهد است در مواردی که بیمهشده ازمزایای پوشش بیمهای بیمه گر اول استفاده نماید فرانشیزی کسر نخواهد شد مگر اینکه سهم بیمه گر مزبور از درصدتعیین شده کمتر باشد که در این صورت میزان فرانشیز معادل مابهالتفاوت سهم بیمهگر اول وفرانشیز موضوع این مادهخواهد بود.
• ماده۵ – تخفیف ات
  • شرکتهای بیمهمیتوانند باتوجه به تعداد بیمه شدگان تخفیفهای زیر را در حق بیمه منظور نمایند:

• درصورتیکه حق بیمههرسال در ابتدای قرارداد بصورت یکجا پرداخت شود شرکت بیمه میتواند ۵ درصد تخفیف در حق بیمه منظور نماید.
• در صورتیکه حداکثر تعهد سالیانه موضوع مواد ۲ و یا ۳ بعنوان سقف تعهد برای خانواده در نظر گرفتهشود شرکت بیمهمیتواند ۱۰درصد تخفیف در حق بیمه پوشش محدود شده منظورنماید

• ماده ۶- حق بیمه اضافی
  • شرکتهای بیمهمیتوانند افرادی را که سن آنها بیش از۶۰ سال تمام باشد با دریافت حق بیمه اضافی بهشرح زیر بیمه نمایند
    • برای افرادی که بین ۶۰ الی ۷۰ سال سن دارند با ۵۰% حق بیمهاضافی
    • برای افرادی که بیش از ۷۰ سال سن دارند با ۱۰۰% حق بیمهاضافی
  • ماده ۷- سایر مقررات
    • حداقل تعداد افراد گروه بیمهای (با رعایت بند ۲-۳ آئین نامه شماره۱/۲۶) ۵۰نفر میباشد. درصورتیکه تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از پنجاه نفر باشد، شرکت بیمهمکلف است توافق بیمه مرکزیایران را در مورد نرخ وشرایط قبل از صدور بیمه نامه اخذ نماید.
    • ارائه پوشش هزینههای درمان سرپائی جز مواردی که در این آئین نامه ذکر شده است مجازنمیباشد
    • بیمهمرکزی ایران میتواند هرساله متناسب با افزایش هزینههای درمانی در کشور وعملکرد مؤسساتبیمه در این رشته، نرخ حق بیمه را تعدیل نماید
      • شرکتهای بیمهموظفند آمار حق بیمه وخسارت بیمه نامههای صادره خود را به تفکیک هزینههایبیمارستانی، زایمان و پاراکلینیکی تهیه وهر شش ماه یکبار به بیمه مرکزی ایران اعلام نمایند
    • ماده ۸-این آئین نامه از تاریخ اول آبان هزاروسیصدوهفتاد وهشت جایگزین آئین نامه شماره ۱/۲۷است.اصلاحات پیشنهادی در شرایط عمومی

آیین‌نامه شماره ۳/۲۷/مکمل آئین نامه تعرفه بیمه تکمیلی هزینه های بیمارستانی

شورایعالی بیمه درجلسه مورخ ۹/۳/۷۹ تصویب کردمتن زیربه عنوان بند۱-۲-۷ به بند۲-۷ آئین نامه شماره ۲/۲۷ اضافه شود :
۱-۲-۷ بیمه مرکزی ایران می توانددرمواردخاص باارائه پوشش های بیمه درمانی بانرخ وشرایط دیگری توافق نماید.