آیین‌نامه شماره ۴۳؛

شورایعالی بیمه در اجرای بند ۳ ماده ۱۷ قانون تاسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه گری آئین نامه زیر را مشتمل بر ۱۶ ماده و ۲ تبصره در جلسه مورخ ۲۲/۵/۱۳۸۱ تصویب نمود که از تاریخ ۱/۷/۱۳۸۱ جایگزین آئین نامه شماره ۱/۲۶ و مکمل های بعدی آن می گردد.

فصل اول – کلیات

• ماده ۱ – اساس قرارداد
  این بیمهنامه براساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت ماه سال ۱۳۱۶ و پیشنهاد کتبی بیمه گزار(که جز لاینفک بیمه نامه میباشد) تنظیم گردیده و مورد توافق طرفین می باشد.
  آن قسمت از پیشنهاد کتبی بیمه گزار که مورد قبول بیمه گر واقع نگردیده و همزمان یا قبل از صدور بیمه نامه کتباً به بیمه گزار اعلام شده است جز تعهدات بیمه گر محسوب نمی گردد.
• ماده ۲ – تعاریف :
  تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمهنامه صرفنظر از هر معنی و مفهوم دیگری که می تواند داشته باشد با مفاهیم زیر مورد استفاده قرار گرفته اند.
  1. بیمهگر:
     شرکت بیمه ای است که مشخصات آن در این بیمه نامه قید گردیده و جبران هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه بعهده میگیرد.
  2. بیمهگزار :
     بیمه گزار شخص حقوقی است که مشخصات وی در این بیمه نامه ذکر گردیده و متعهد پرداخت حق بیمه میباشد.
  3. بیمهشدگان :
     کارکنان رسمی ، قراردادی، پیمانی، و… بیمه گزار میباشند که حداقل یکسال نزد بیمه گزار سابقه کار داشته و به اتفاق کلیه اعضاء خانواده خود از طرف بیمه گزار بعنوان بیمه شده معرفی گردیده اند و حداقل ۷۰ درصد آنان می باید تحت پوشش بیمه قرارگیرند
     1. منظور از اعضاء خانواده ، همسر ، فرزندان و افراد تحت تکفل بیمهشدگان می باشد
     2. ارائه پوشش بیمهدرمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه ای موضوع این بیمه ای موضوع این بیمه نامه متشکل شده و حداقل ۷۰ درصد آنان جزء بیمه شدگان قرار گیرند با تائید بیمه مرکزی ایران امکان پذیر خواهد بود.
  4. موضوع بیمه:
     موضوع بیمه پرداخت هزینه های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث احتمالی طبق شرایط مقرر در این بیمه نامه می باشد.
     1. حادثه : حادثه عبارت است از هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد واراده بیمهشده روی داده و موجب وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد.
     2. بیماری : بیماری عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک .
  5. حق بیمه: حق بیمه وجهی است که بایستی بیمه گزار در مقابل تعهدات بیمه گر بپردازد و انجام تعهدات بیمه گر موکول به پرداخت حق بیمه به نحوی که در شرایط خصوصی بیمه نامه توافق شده می باشد.
  6. دوره انتظار: دوره انتظار مدتی است که در طول آن بیمهگر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
  7. فرانشیز درصد معینی از هزینه های مورد تعهد است که تامین آن بعهده بیمهشده یا بیمه گزار است و میزان آن در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.
  8. مدت : مدت این بیمهنامه یکسال تمام شمسی است . تاریخ شروع و انقضاء آن با توافق طرفین در شرایط خصوصی بیمه نامه تعیین می شود.

فصل دوم – شرایط

• ماده ۳- اصل حسن نیت :
  بیمهگزار و بیمه شده مکلفند با رعایت دقت و صداقت در پاسخ به پرسشهای بیمه گر کلیه اطلاعات خود را در اختیار بیمه گر قرار دهند .
  اگر بیمه گزار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نماید و یا عمداً برخلاف واقع اظهار بنماید، بیمه نامه باطل و بلااثر خواهد بود ولو اینکه مطلبی که کتمان شده یا برخلاف واقع اظهار شده ، هیچگونه تاثیری در وقوع بیماری یا حادثه نداشته باشد. در این صورت نه فقط وجوه پرداختی بیمه گزار مسترد نخواهد شد، بلکه بیمه گر میتواند مانده حق بیمه را نیز مطالبه نماید.
  تبصره – چنانچه معلوم شود هریک از بیمه شدگان در پاسخ به پرسش بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت نموده است .
• ماده ۴- هزینه های بیمارستانی و جراحی قابل پرداخت :
  1. هزینه های بیمارستانی ، درمانی و جراحی طی دوران بستری در بیمارستان یا مراکز جراحی محدود .
  2. هزینه های مربوط به سایر پوششها ی اضافی توافق شده در قرارداد یا شرایط خصوصی .
  3. هزینه آمبولانس و سایر فوریتهای پزشکی درصورتیکه نهایتاً منجر به بستری شدن بیمهشده دربیمارستان گردد .
• ماده ۵- پرداخت حق بیمه :
  1. بیمهگزار موظف است حق بیمه تعیین شده در شرایط خصوصی بیمه نامه را در ابتدای هرماه پرداخت و قبض رسیدی که به مهر وامضاء بیمه گر رسیده باشد دریافت نماید و یا وجه حق بیمه را به حساب معرفی شده از طرف بیمه گر واریز و رسید آنرا برای بیمه گر ارسال نماید.
  2. نحوه پرداخت حق بیمهموضوع بند ۲-۳-۲ در هرمورد توسط بیمه مرکزی ایران تعیین خواهد شد .
• ماده ۶- استثنائات :
  هزینه بیمارستانی و جراحی در موارد زیر از شمول تعهد بیمهگر خارج می باشد:
  1. اعمال جراحی که به منظور زیبائی انجام میگیرد، مگر اینکه ناشی از وقوع حوادث بیمهشده در طی مدت بیمه باشد
  2. عیوب مادرزادی که قبل از انعقاد قرارداد بیمهمشخص بوده و بیمه گزار از آن مطلع شده باشد.
  3. سقط جنین مگر در موارد ضروری با تشخیص پزشک .
  4. ترک اعتیاد.
  5. خودکشی ، قتل و جنایت .
  6. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتشفشان مگر اینکه در شرایط خصوصی به نحو دیگری توافق شده باشد.
  7. جنگ ، شورش ، اغتشاش ،بلوا،اعتصاب، قیام، آشوب ، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.
  8. فعل و انفعالات هسته ای .
  9. اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج .
  10. بیماری روانی یا سایکو تیک : منظور از بیماریهای سایکوتیک آن دسته از بیماریهائی است که بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
  11. دندانپزشکی مگر جراحی فک به علت وقوع حادثه تحت پوشش .
  12. زایمان برای فرزند چهارم و بیشتر
  13. وسایل کمک توانبخشی از قبیل جوراب واریس ، لنز و سمعک ، شکم بند و لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه داروئی ندارد.
  14. رفع عیوب انکساری چشم مگر در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمهگر نقص بینائی هر چشم ۴ دیوپتر یا بیشتر باشد.

فصل سوم – مقررات مختلف

• ماده ۷-
  بیمهشده در انتخاب هریک از بیمارستانهای داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه میبایستی صورتحساب بیمارستان را بانضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام شده دریافت و به بیمه گر تسلیم نماید. در مواردی که بیمه شده با معرفی نامه بیمه گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند صورتحساب بیمارستان اساس محاسبه هزینه های مورد تعهد خواهد بود در غیر اینصورت هزینه های مربوط براساس قراردادهای منعقده بیمه گر با بیمارستانهای همتراز صورت خواهد گرفت .
• ماده ۸-
  بیمهگزار موظف است حداکثر ظرف مدت ۳ روز از زمان بستری شدن هریک از بیمه شدگان در بیمارستان ، مراتب را به بیمه گر اعلام نماید.
• ماده ۹-
  حداکثر سن بیمهشده برای گروههای کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال میباشد و از آن به بعد بیمه گر میتواند با دریافت حق بیمه اضافی پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمانها و صندوقهای بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق بیمه اضافی امکان پذیر خواهد بود. درصورتی که سن بیمه شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت .
• ماده ۱۰ –
  درصورتی که بیمهشده در طول مدت بیمه فوت نماید پوشش بیمه ای سایر اعضاء خانواده بیمه شده متوفی مشروط به پرداخت حق بیمه ، ادامه خواهد داشت .
• ماده ۱۱-
  هرگاه ثابت شود که بیمهشده عمداً بوسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه شدگان وابسته به خود نموده است دراین حالت نام بیمه شده و بیمه شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج شده و بیمه گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان بابت هزینه هـای درمانـی به بیمه شده و یا بیمه شدگان وابسته به وی پرداخت نموده است .
• ماده ۱۲-
  هزینه های بیمارستانی بیمهشدگانی که بعلت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه گر به خارج اعزام میگردند درصورت تائید صورتحسابهای مربوط توسط سفارت ایران ، براساس ضوابط این بیمه نامه پرداخت خواهد شد.
  تبصره – نرخ ارز در محاسبه میزان خسارت معادل نرخ ارز اعلام شده از سوی بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران خواهد بود.
• ماده ۱۳- موارد فسخ بیمه نامه :
  بیمهگر و یا بیمه گزار میتوانند در موارد زیر اقدام به فسخ بیمه نامه نمایند:
  1. موارد فسخ از طرف بیمهگر.
     بیمه گر در موارد زیر میتواند بیمه نامه را فسخ نماید. در این صورت برگشت حق بیمه بصورت روز شمار محاسبه خواهد شد.
     1. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمهو یا اقساط آن در موعد یا مواعد معین .
     2. هرگاه بیمهگزار سهواً و یا بدون سوء نیت مطالبی را اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند بنحوی که در نظر بیمه گر موضوع خطر را تغییر داده و یا از اهمیت آن بکاهد .
     3. درصورت تشدید خطر موضوع بیمهنامه .
  2. موارد فسخ از طرف بیمهگزار.
     بیمه گزار میتواند در هرزمان بیمه نامه را فسخ نماید، در این صورت بیمه گر حق بیمه تا زمان فسخ را براساس تعرفه کوتاه مدت محاسبه می نماید معهذا در صورتیکه ضریب خسارت قرارداد (با احتساب حق بیمه کوتاه مدت ) تا زمان فسخ بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه گزار موظف است ما به التفاوت درصد مذکور تا میزان خسارت واقع شده را به بیمه گر پرداخت نماید .
     درمواردی که فسخ بیمه نامه توسط بیمه گزار مستند به یکی از دلایل زیر باشد حق بیمه تا زمان فسخ بطور روز شمار محاسبه خواهد شد.
     1. انتقال پرتفوی بیمهگر.
     2. درصورتیکه گروه بیمهشده بعلت توقف در کار و یا مشکلات پیش بینی نشده دیگر ترکیب گروهی خود را از دست بدهد.

• ماده ۱۴ – نحوه فسخ :
  1. درصورتیکه بیمهگر بخواهد بیمه نامه را فسخ نماید، موظف است موضوع را بوسیله نامه یا تلفنگرام و سایر وسائل مقتضی به بیمه گزار اطلاع دهد در این صورت بیمه نامه یک ماه پس از اعلام مراتب به بیمه گزار، فسخ شده تلقی می گردد.
  2. بیمهگزار می تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه گر تقاضای فسخ بیمه نامه را بنماید در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور به بیمه گر بیمه نامه فسخ شده محسوب می شود چنانچه در درخواست بیمه گزار تاریخ مشخصی برای فسخ تعیین شده باشد، اثر فسخ از تاریخ اخیر خواهد بود.
• ماده ۱۵ – مهلت پرداخت خسارت :
  بیمهگر موظف است حداکثر ظرف یکماه پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند بوسیله آنها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد خسارات را پرداخت نماید.
• ماده ۱۶ – کتبی بودن اظهارات :
  هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمهگزار و بیمه گر در رابطه با این بیمه نامه بایستی کتباً به آخرین نشانی اعلام شده ارسال گردد.

آئین نامه شماره ۱/۴۳
(مکمل آئین نامه شماره ۴۳)
شورای عالی بیمه در اجرای بند ۳ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری در جلسه مورخ۱۵/۱۲/۸۴ تصویب نمود آئین‌نامه شماره ۴۳ به شرح زیر اصلاح شود:

• الف – نام آئین‌نامه به «شرایط عمومی بیمهگروهی مازاد درمان» تغییر یابد.
• ب – بند ۱-۲ به شرح زیر اصلاح شود:
  ۱-۲ – بیمه‌گر:
  شرکت بیمه‏ای است که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج گردیده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.
• ج – بند ۲-۳-۲ حذف و متن‌های زیر به عنوان بندهای۲-۳-۲ و ۳-۳-۲ جایگزین آن شود:
  ۲-۳-۲: چنانچه فرزندان بیمه‌شده دچار معلولیت ذهنی یا ازکارافتادگی کلی باشند تأمین هزینه درمان سایر بیماریهای آنها (به جز معلولیت و ازکارافتادگی) با تائید پزشک معتمد بیمه‌گر تحت پوشش خواهد بود.
  ۳-۳-۲: ارائه پوشش بیمهدرمان به سایر گروهها مشروط به آنکه با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل شده‌باشند و حداقل هفتاد درصد اعضای هر گروه تحت پوشش قرار گیرند در چارچوب ضوابطی که بیمه مرکزی ایران تعیین و ابلاغ خواهد نمود مجاز است.
• د – بند ۴-۲ به شرح زیر اصلاح شود:
  ۴-۲ – موضوع بیمه:
  موضوع بیمه، پرداخت آن بخش از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و نیز سایر هزینه‌های اضافی تحت پوشش است که توسط بیمه‌گر اول (مانند سازمان‌های بیمه خدمات درمانی و تأمین اجتماعی) جبران نشده است.
• هـ – متن زیر به عنوان بند ۱-۷-۲ ذیل بند ۷-۲ اضافه شود.
  ۱-۷-۲ : فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، اعمال جراحی و زایمان با پرداخت حق بیمهاضافی قابل کاهش خواهد بود.
• و- عنوان ماده ۴ به «هزینه‌های درمانی قابل پرداخت» تغییر یابد و بند ۳ این ماده به شرح زیر اصلاح شود:
  ۳ – هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی.
• ز– برخی از بندهای ذیل ماده ۶ به شرح زیر اصلاح یا اضافه شود:
  ۲-۶: عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج وتایید پزشک معتمد بیمه‏گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد.
  ۳-۶ : سقط جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
  ۹-۶ : هزینه اتاق خصوصی و همراه مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تایید پزشک معتمد بیمه‌گر.
  ۱۰-۶ :جنون و به طور کلی بیماریهایی که شخص بیمار نسبت به بیماری خویش بینش نداشته باشد.
  ۱۱-۶ : دندانپزشکی و جراحی لثه .
  ۱۴-۶ : جراحی فک مگر آنکه به علت وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
  ۱۵-۶ : هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی.
  ۱۶-۶ : لقاح مصنوعی
  ۱۷-۶- عقیم‌سازی مگر آنکه جنبه درمانی داشته باشد.
• ح – ماده ۱۲ و تبصره ذیل آن به شرح زیر اصلاح شود:
  ماده ۱۲ – هزینه‌های بیمارستانی بیمه‌شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تائید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‏های پزشکی نیاز به معالجه پیدا می‏کنند در صورت تائید صورتحسابهای آن توسط سفارت جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوط تا سقف تعهد سالیانه هزینه‌های بیمارستانی و اعمال جراحی مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در غیر این صورت هزینه‌های انجام شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
  تبصره : میزان خسارت براساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان و یا زمان پرداخت خسارت هر کدام کمتر باشد محاسبه خواهد شد.
• ط – ماده ۱۳ به شرح زیر اصلاح شود:
  ماده ۱۳ : موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق بیمه:
  بیمه‌گر یا بیمه‌گذار می‌توانند در موارد زیر برای فسخ بیمه‌نامه اقدام نمایند:
  ۱-۱۳ : موارد فسخ از طرف بیمه‌گر:
  ۱-۱-۱۳ : عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق بیمهو یا اقساط آن در سررسید.
  ۲-۱-۱۳ : هر گاه بیمه‌گذار سهواً و بدون سوء نیت مطالبی خلاف واقع اظهار نماید و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به نحوی که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود .
  ۳-۱-۱۳ : در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه.
  ۲-۱۳ : موارد فسخ از طرف بیمه‌گذار:
  بیمه‌گذار می‌تواند در هر زمان برای فسخ بیمه‌نامه اقدام نماید.
  ۳-۱۳ : نحوه تصفیه حق بیمه در موارد فسخ :
  ۱-۳-۱۳ – در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق بیمه تا زمان فسخ به صورت روز شمار محاسبه می‌گردد.
  ۲-۳-۱۳ – در صورت فسخ از طرف بیمه‌گذار، حق بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق بیمه ماه محاسبه می شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد) معهذا در صورتی که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی بیشتر از هفتاد درصد باشد بیمه‌گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به هفتاد درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت نماید.
• ی –بند ۲-۱۴ به شرح زیر اصلاح شود:
  ۲-۱۴ – بیمه‌گذار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین شده است بیمه‌نامه فسخ شده تلقی می‌شود.

پیشنهاد قرارداد بیمه گروهی مازاد درمان

نام بیمه گزار : ……………………………………… نوع فعالیت : ……………………………………………
آدرس : …………………………………………………………………………………………………………………
تعدا د کل کارکنان : ………………. تعداد کارکنان متقاضی پوشش :………… مجموع تعدادبیمه شوندگان‏ اعم از اصلی‏ وتبعی:………………………………………………………………………………………………..
تعداد بیمه شوندگان ۶۰تا۷۰ساله: …………….. تعداد بیمه شوندگان بیش از ۷۰ساله: ……………… نام سازمان بیمه گر اول : ………………..
تعهدات مورد درخواست براساس موارد مربوط در آئین نامه تعرفه بیمه نامه گروهی درمان(شماره ۴۴)
لیزیک هرچشم بند۴-۳
پاراکلینیکی ۳
بند ۵-۳
پاراکلینیکی ۲
بند ۲-۳-۳
پاراکلینیکی ۱
بند ۱-۳-۳
زایمان
بند ۱-۳
جراحی تخصصی
بند ۲-۳
بیمارستانی و جراحی عمومی
آیا کارکنان آن سازمان قبلاً پوشش بیمه درمان مازاد داشته اند؟
در صورت مثبت بودن پاسخ ، ضمن بیان علت درخواست انتقال قرارداد به این شرکت جدول زیر را تکمیل و گواهی تسویه حساب بیمه گر قبلی را ارائه فرمائید:
تعهدات قرارداد قبلی : ………………………………………………………………………………………
تاریخ شروع قرارداد: ……………………………………………………………………………………..
تاریخ انقضاء قرارداد: …………………………………………………………………………………….
نام بیمه‏ گر قبلی : ………………………………………………………………………………………….
تعهدات سالیانه و پاراکلینیکی: …………………………………………………………………………….
حق‌بیمه پرداختی: …………………………………………………………………………………………..
خسارت دریافتی و در جریان: …………………………………………………………………………….
بدهی حق بیمه به شرکت بیمه‌گر قبلی :
۱) …………………………………………………………………………
۲) …………………………………………………………………………
۳) …………………………………………………………………………
۴) …………………………………………………………………………
اطلاعات ارائه شده را درنهایت صداقت وامانت اعلام‏نموده‏ام ودرصورتیکه خلاف‏آن ثابت شودمسئولیت آنرا بعهده می‌گیرم.