آیین‌نامه شماره ۷۴؛ آگاهی از شرایط بیمه درمان حق شماست
به گزارش دنیای بیمه، شورای عالی بیمه در اجرای بندهای ۳ و ۵ ماده ۱۷ قانون تأسیس بیمه مرکزی ایران و بیمه‌گری، در جلسه مورخ ۲۴/۰۵/۱۳۹۱ آیین‌نامه بیمه‌های درمان را مشتمل بر ۱۹ ماده و ۱۱ تبصره به شرح ذیل تصویب کرده که ضرورت دارد تا بیمه‌گذاران از آن آگاهی داشته باشند.
فصل اول: کلیات
ماده ۱– اساس قرارداد: این بیمه‌نامه بر اساس قانون بیمه مصوب اردیبهشت‌ماه سال ۱۳۱۶ و به پیشنهاد کتبی بیمه‌گزار (که جزء لاینفک بیمه‌نامه است) تنظیم‌شده و موردتوافق طرفین است. بخشی از پیشنهاد کتبی بیمه‌گزار که موردقبول بیمه‌گر نیست و هم‌زمان یا قبل از صدور بیمه‌نامه به‌صورت کتبی به بیمه‌گزار اعلام‌شده است، جزء تعهدات بیمه‌گر محسوب نمی‌شود.
ماده ۲- تعاریف و اصطلاحات: تعاریف و اصطلاحات مذکور در این بیمه‌نامه صرف‌نظر از هر مفهوم دیگری که داشته باشد، با این مفاهیم استفاده‌شده‌اند:
- ۱. بیمه‌گر: شرکت بیمه دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در این بیمه‌نامه درج‌شده است و جبران هزینه‌های بیمارستانی، جراحی ناشی از بیماری و حوادث و سایر هزینه‌های تحت پوشش را طبق شرایط مقرر در این بیمه‌نامه به عهده می‌گیرد.
- ۲. بیمه‌گر پایه: سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تأمین اجتماعی و…که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه‌اند.
- ۳. بیمه‌گزار: شخصی است که مشخصات وی در این بیمه‌نامه ذکرشده و متعهد به پرداخت حق‌بیمه است.
- ۴. گروه بیمه‌شدگان:
الف- کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه‌گزار و اعضای خانواده‌شان که بیمه‌گزار آن‌ها را به‌عنوان اعضای گروه معرفی نموده است و حداقل ۵۰ درصد آن‌ها باید هم‌زمان تحت پوشش بیمه قرار گیرند.
تبصره- بیمه‌گر می‌تواند کارکنان بازنشسته بیمه‌گزار را صرفاً در ابتدای قرارداد و یا در زمان تمدید قرارداد به‌اتفاق کلیه اعضای خانواده تحت تکفل آنان بیمه کند.
ب- ارائه پوشش بیمه درمان به سایر گروه‌ها (از قبیل اصناف، اتحادیه‌ها و انجمن‌ها) به این شرط مجاز است که با هدفی غیر از اخذ پوشش بیمه موضوع این بیمه‌نامه تشکیل‌شده باشند، پرداخت حق‌بیمه سالیانه توسط بیمه‌گزار تضمین‌شده باشد و بیش از ۵۰ درصد اعضای گروه به‌طور هم‌زمان بیمه شوند.
اعضای خانواده: شامل همسر، فرزندان، پدر، مادر و افراد تحت تکفل بیمه‌شدگان است.
- ۵. موضوع بیمه: جبران بخشی از هزینه‌های بیمارستانی و جراحی ناشی از بیماری، حادثه و سایر پوشش‌های اضافی درمانی بیمه‌شدگان است که در تعهد بیمه‌گر پایه نیست و طی این بیمه‌نامه در تعهد بیمه‌گر قرارگرفته است.
حادثه: هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه‌شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، ازکارافتادگی و یا فوت بیمه‌شده گردد.
بیماری: هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشک است.
- ۶. حق‌بیمه: وجهی است که بیمه‌گزار باید در مقابل تعهدات بیمه‌گر بپردازد. انجام تعهدات بیمه‌گر موکول به پرداخت حق‌بیمه به نحوی است که در شرایط خصوصی بیمه‌نامه توافق شده باشد.
- ۷. دوره انتظار: مدت‌زمانی است که در طول آن بیمه‌گر تعهدی به جبران خسارت ندارد.
- ۸. فرانشیز: سهم بیمه‌شده یا بیمه‌گزار از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن در شرایط خصوصی بیمه‌نامه تعیین می‌شود.
- ۹. مدت: مدت بیمه‌نامه یک سال تمام شمسی است. تاریخ شروع و انقضای آن با توافق طرفین در بیمه‌نامه درج می‌شود.
فصل دوم: هزینه‌های درمانی قابل پرداخت
ماده ۳- هزینه‌های درمانی قابل پرداخت موضوع این آئین‌نامه عبارت است از:
الف- پوشش‌های اصلی (پایه):
- ۱. جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، گامانایف و انواع سنگ‌شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و.Day Care
تبصره– اعمال جراحی Day Care به جراحی‌هایی اطلاق می‌شود که مدت زمان موردنیاز برای مراقبت‌های بعد از عمل در مراکز درمانی، کمتر از یک روز باشد.
- ۲. هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال (در بیمارستان‌ها)
- ۳. هزینه آمبولانس و سایر فوریت‌های پزشکی مشروط به بستری‌شدن بیمه‌شده در مراکز درمانی و یا نقل‌و‌انتقال بیمار به سایر مراکز تشخیصی- درمانی طبق دستور پزشک معالج.
ب- پوشش‌های اضافی:
بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی موارد ذیل را حسب توافق با بیمه‌گزار تحت پوشش قرار دهد:
- ۴. فزایش سقف تعهدات برای اعمال جراحی مربوط به سرطان، مغز و اعصاب مرکزی و نخاع (به‌استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، پیوند کبد، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان.
- ۵. هزینه‌های زایمان اعم از طبیعی و سزارین تا ۵۰ درصد سقف تعهد سالیانه مندرج در بند الف-۱ فوق. سقف تعهد بیمه‌گر در این پوشش نباید از بالاترین هزینه توافق شده با بیمارستان‌های طرف قرارداد بیمه‌گر تجاوز کند.
۱-۲- در صورت اخذ پوشش زایمان، ارائه پوشش هزینه‌های مربوط به درمان نازایی و ناباروری شامل اعمال جراحی مرتبط، IUI، ZIFT، GIFT، میکرواینجکشن و IVF حداکثر معادل سقف تعهد زایمان و به‌صورت یک پوشش مستقل از آن مجاز است.
۲-۲- دوره انتظار جهت استفاده از پوشش این بند برای گروه‌های زیر ۲۵۰ نفر، ۹ ماه و از ۲۵۰ نفر الی ۱۰۰۰ نفر، ۶ ماه و برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر فاقد دوره انتظار است.
- ۶. هزینه‌های پاراکلینیکی به‌این‌ترتیب قابل پوشش است:
۱-۳- جبران هزینه‌های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع اندوسکوپی، ام آرآی، اکوکاردیوگرافی استرس اکو، دانسیتومتری تا حداکثر ۲۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۲-۳- جبران هزینه‌های مربوط به تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی (اسپیرومتری– PFT)،
نوار عضله (EMG)، نوارعصب (NCV)، نوارمغز (EEG)، نوارمثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی‌سنجی، بینایی‌سنجی، هولترمانیتورینگ قلب، آنژیوگرافی چشم (علاوه بر موارد فوق) با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۳-۳- جبران هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب، فیزیوتراپی با سقف تعهد ۱۰ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
۴-۳- جبران هزینه‌های ویزیت، دارو (بر اساس فهرست داروهای مجاز کشور صرفاً مازاد بر سهم بیمه‌گر اول) و خدمات اورژانس در موارد غیر بستری تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه.
۵-۳- جبران هزینه‌های دندان‌پزشکی حداکثر تا میزان ۱۰ درصد سقف تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
تبصره- هزینه‌های دندان‌پزشکی بر اساس تعرفه‌ای محاسبه و پرداخت می‌شود که سالیانه سندیکای بیمه‌گران ایران با هماهنگی شرکت‌های بیمه، تنظیم و به شرکت‌های بیمه ابلاغ می‌کند.
۶-۳- جبران هزینه‌های مربوط به خرید عینک طبی و لنز تماس طبی تا سقف ۲ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
۷-۳- جبران هزینه‌های مربوط به خرید سمعک تا سقف ۵ درصد تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
- ۷. جبران هزینه‌های جراحی مربوط به رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به‌علاوه نصف آستیگمات) ۳ دیوپتر یا بیشتر باشد، حداکثر تا ۱۰ در صد تعهد پایه سالیانه برای هرجشم هر بیمه‌شده.
- ۸. جبران هزینه اعمال مجاز سرپایی مانند شکستگی و دررفتگی، گچ‌گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی تا سقف ۱۰ درصد تعهدات پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده.
فهرست اعمال غیرمجاز سرپایی (در مطب) به شرح جدول پیوست ذکر می‌شود.
- ۹. جبران هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن (صرفاً برای گروه‌های بالای ۱۰۰۰ نفر) حداکثر به میزان تعهد پایه سالیانه برای هر بیمه‌شده
- ۱۰. هزینه تهیه اوروتز که بلافاصله بعد از عمل جراحی به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر موردنیاز باشد حداکثر تا ۲ درصد سقف تعهد پایه سالیانه.
- ۱۱. هزینه تشخیص بیماری‌ها و ناهنجاری‌های جنین منوط به داشتن پوشش زایمان حداکثر تا ۵۰ درصد تعهد زایمان به‌عنوان پوشش مستقل.
تبصره ۱ – هزینه‌هایی که در اجرای بند ب پرداخت می‌شود، مازاد بر سقف تعهدات پایه سالیانه است.
تبصره ۲ – درصورتی‌که تعهدات اصلی (پایه) نامحدود باشد سقف تعهدات مربوط به پوشش‌های اضافی نیز می‌تواند نامحدود در نظر گرفته شود.
فصل سوم: شرایط
ماده ۴- اصل حسن نیت:
بیمه‌گزار و بیمه‌شده مکلف‌اند در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه‌گر قرار دهند.
اگر بیمه‌گذار در پاسخ به پرسش‌های بیمه‌گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند و یا عمداً برخلاف واقع مطلبی را اظهار کند و مطالب اظهارنشده یا اظهارات خلاف واقع طوری باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه‌گر بکاهد، بیمه‌نامه فسخ خواهد شد.
تبصره -چنانچه معلوم شود هریک از بیمه‌شدگان در پاسخ به پرسش بیمه‌گر یا بیمه‌گزار عمداً از اظهار مطلبی خودداری نموده و یا اظهارات خلاف واقع نموده است، نام وی و افراد خانواده او از لیست بیمه‌شدگان حذف گردیده و متعهد استرداد خساراتی خواهد بود که از ابتدای قرارداد دریافت کرده است
ماده ۵- فرانشیز
- ۱. فرانشیز هزینه‌های بیمارستانی، جراحی، زایمان و سایر هزینه‌های تحت پوشش در صورت عدم استفاده از بیمه درمانی بیمه‌گر پایه حداقل ۳۰ درصد کل هزینه‌های درمانی مربوط و در غیر این صورت معادل سهم بیمه‌گر پایه و حداقل ۳۰ درصد خواهد بود.
- ۲. بیمه‌گر می‌تواند فرانشیز هزینه‌های تحت پوشش را با دریافت حق‌بیمه اضافی کاهش دهد. درهرصورت حداقل فرانشیز ۱۰ درصد خواهد بود.
ماده ۶- پرداخت حق‌بیمه: بیمه‌گزار باید حق‌بیمه تعیین‌شده در شرایط بیمه‌نامه را به‌نحوی‌که در قرارداد بیمه توافق شده است به بیمه‌گر پرداخت کند.
ماده ۷ – استثنائات: هزینه این موارد از شمول تعهدات بیمه‌گر خارج است:
- ۱. اعمال جراحی که به‌منظور زیبایی انجام می‌شود، مگر اینکه ناشی از وقوع حادثه در طی مدت بیمه باشد.
- ۲. عیوب مادرزادی مگر اینکه طبق تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر، رفع این عیوب جنبه درمانی داشته باشد.
- ۳. سقط‌جنین مگر در موارد قانونی با تشخیص پزشک معالج.
- ۴. ترک اعتیاد.
- ۵. خودکشی و اعمال مجرمانه بیمه‌شده
- ۶. حوادث طبیعی مانند سیل، زلزله و آتش‌فشان.
- ۷. جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی و عملیات خرابکارانه بنا به تأیید مقامات ذی‌صلاح.
- ۸. فعل‌وانفعالات هسته‌ای.
- ۹. هزینه اتاق خصوصی مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- ۱۰. هزینه همراه بیماران بین ۷ سال تا ۷۰ سال مگر در موارد ضروری به تشخیص پزشک معالج و تأیید پزشک معتمد بیمه‌گر.
- ۱۱. جنون.
- ۱۲. جراحی لثه.
- ۱۳. لوازم بهداشتی و آرایشی که جنبه دارویی ندارند. مگر به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر
- ۱۴. جراحی فک مگر آنکه به علت وجود تومور و یا وقوع حادثه تحت پوشش باشد.
- ۱۵. هزینه‌های مربوط به معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کلی.
- ۱۶. رفع عیوب انکساری چشم در مواردی که به تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر درجه نزدیک‌بینی، دوربینی، آستیگمات یا جمع قدر مطلق نقص بینایی هر چشم (درجه نزدیک‌بینی یا دوربینی به‌اضافه نصف آستیگمات) کمتر از ۳ دیوپتر باشد.
- ۱۷. کلیه هزینه‌های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از سوی وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
تبصره – موارد استثنای مندرج در بندهای ۶، ۷، ۹، ۱۰، ۱۲ و ۱۴ این ماده با پرداخت حق‌بیمه اضافی، قابل بیمه شدن است.
ماده ۸- شرکت بیمه مکلف است در صدور بیمه‌نامه درمان خانواده و در مواردی که تعداد افراد تحت پوشش در یک گروه کمتر از ۵۰ نفر باشد، این ضوابط را رعایت کند:
- ۱. هریک از اعضای اصلی گروه یا سرپرست خانواده باید فرم پرسش‌نامه سلامتی تهیه‌شده توسط بیمه‌گر را برای خود و سایر اعضای خانواده به‌طور کامل و خوانا تکمیل کند. در صورت تشخیص پزشک معتمد بیمه‌گر، لازم است معاینه پزشکی با هزینه متقاضی انجام شود.
- ۲. بیمه‌گزار موظف است برای تمام اعضای گروه یا خانواده درخواست بیمه کند؛ اما بیمه‌گر می‌تواند با توجه به پرسش‌نامه سلامتی یا معاینات انجام‌شده، از بیمه‌کردن فرد یا افرادی از گروه یا خانواده و یا ارائه پوشش هزینه زایمان و بیماری‌هایی که سابقه قبلی دارد خودداری کند.
- ۳. سقف تعهد بیمه‌گر برای هریک از اعضای گروه یا خانواده و هریک از اعمال جراحی مورد تعهد اعم از جراحی‌های عمومی، تخصصی و فوق تخصصی یکسان باشد.
ماده ۹- بیمه‌شده در انتخاب هریک از بیمارستان‌های داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوط باید صورت‌حساب مرکز درمانی را به انضمام نظریه پزشک یا پزشکان معالج در خصوص علت بیماری و شرح معالجات انجام‌شده دریافت و به بیمه‌گر تسلیم کند. در مواردی که بیمه‌شده با معرفی‌نامه بیمه‌گر از مراکز درمانی طرف قرارداد استفاده کند، صورت‌حساب مرکز درمانی مبنای محاسبه هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر خواهد بود؛ چنانچه بیمه‌شده بدون اخذ معرفی‌نامه به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید، هزینه‌های مربوطه حداکثر تا تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مرکز درمانی مربوط پرداخت خواهد شد. درصورتی‌که بیمه‌شده به مراکز غیر طرف قرارداد بیمه‌گر مراجعه نماید هزینه‌های مربوط بر اساس بالاترین تعرفه مندرج در قرارداد بیمه‌گر با مراکز درمانی هم‌درجه محاسبه و پرداخت خواهد شد.
تبصره ۱- در صورت استفاده بیمه‌شده از مراکز درمانی غیر طرف قرارداد و استفاده از سهم سایر بیمه‌گران مکمل، بیمه‌گر موظف است باقی‌مانده هزینه‌های مورد تعهد را تا سقف تعهدات بیمه‌نامه پرداخت کند؛ درهرصورت بیمه‌شده مجاز به دریافت خسارت از بیمه‌گران به مبلغی بیش از هزینه‌های انجام‌شده نیست. در صورت عدم دریافت سهم بیمه‌گر پایه، فرانشیز مندرج در قرارداد از هزینه‌های مزبور کسر خواهد شد. در مواردی که سهم دریافتی بیمه‌شده از سایر بیمه‌گرها (بیمه‌گر پایه یا بیمه‌گر مکمل) معادل و یا بیشتر از میزان فرانشیز مندرج در بیمه‌نامه شود فرانشیز کسر نخواهد شد.
تبصره ۲- بیمه‌گزار و یا بیمه‌شده موظف‌اند حداکثر ظرف مدت ۵ روز از زمان بستری‌شدن هریک از بیمه‌شدگان در بیمارستان و قبل از ترخیص، مراتب را به بیمه‌گر اعلام کنند.
تبصره ۳- چنانچه بیمه‌شده هم‌زمان تحت پوشش بیش از یک شرکت بیمه باشد در اولویت مراجعه به‌به هرکدام از شرکت‌های بیمه مخیر است.
ماده ۱۰- حداکثر سن بیمه‌شده برای گروه‌های کمتر از ۱۰۰۰ نفر، ۶۰ سال است و برای سن بیش از ۶۰ سال، بیمه‌گر می‌تواند با دریافت حق‌بیمه اضافی، پوشش بیمه درمانی را ادامه دهد. مشمولین سازمان‌ها و صندوق‌های بازنشستگی تابع این حکم نبوده و پوشش درمان آنان با پرداخت حق‌بیمه اضافی امکان‌پذیر است. درصورتی‌که سن بیمه‌شده در شروع قرارداد کمتر از ۶۰ سال باشد پوشش بیمه‌ای تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد یافت.
ماده ۱۱- درصورتی‌که بیمه‌شده در طول مدت بیمه فوت کند، پوشش بیمه‌ای سایر اعضای خانواده بیمه‌شده متوفی به‌شرط پرداخت حق‌بیمه ادامه خواهد داشت.
ماده ۱۲- هرگاه ثابت شود که بیمه‌شده عمداً به‌وسیله اظهارات کاذب و یا ارائه مدارک نادرست اقدام به دریافت وجوهی برای خود و یا بیمه‌شدگان وابسته به خودکرده است، در این حالت، نام بیمه‌شده و بیمه‌شدگان وابسته به وی از لیست قرارداد بیمه خارج‌شده و بیمه‌گـر محق به دریافت وجوهی است که تحت هر عنـوان از ابتدای قرارداد بابت هزینه‌هـای درمانـی به بیمه‌شده و یا بیمه‌شدگان وابسته به وی پرداخت کرده است و حق‌بیمه‌های پرداختی به بیمه‌گر نیز مسترد نخواهد شد.
ماده ۱۳- بیمه‌شدگانی که به علت عدم امکان معالجه در داخل کشور با تشخیص پزشک معالج بیمه‌شده و با تأیید بیمه‌گر به خارج اعزام می‌گردند و یا هنگام مسافرت به خارج از کشور به دلیل فوریت‌های پزشکی نیاز به تشخیص و معالجه پیدا میکنند درصورتی‌که سفارت یا کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در کشور مربوطه، صورت‌حساب‌های هزینه‌های پزشکی و بیمارستانی آنان را تأیید کند تا سقف هزینه‌های مورد تعهد بیمه‌گر مندرج در قرارداد پرداخت خواهد شد. در صورت عدم احراز هریک از موارد فوق، هزینه‌های انجام‌شده با توجه به بالاترین تعرفه مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه‌گر محاسبه و پرداخت می‌شود.
تبصره – میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام‌شده توسط بانک مرکزی جمهوری اسلامی ایران در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
ماده ۱۴- موارد فسخ بیمه‌نامه و نحوه تصفیه حق‌بیمه: بیمه‌گر یا بیمه‌گزار می‌تواند در این موارد برای فسخ بیمه‌نامه اقدام کند:
الف- موارد فسخ از طرف بیمه‌گر
- ۱. عدم پرداخت تمام یا قسمتی از حق‌بیمه و یا اقساط آن در سررسید
- ۲. هرگاه بیمه‌گزار سهواً و بدون سوء‌نیت مطالبی خلاف واقع اظهار کند و یا از اظهار مطالبی خودداری کند به‌نحوی‌که در نظر بیمه‌گر موضوع خطر تغییر یابد و یا از اهمیت آن کاسته شود.
- ۳. در صورت تشدید خطر موضوع بیمه‌نامه و عدم موافقت بیمه‌گزار با افزایش حق‌بیمه.
ب- موارد فسخ از طرف بیمه‌گزار
- ۴. درصورتی‌که خطر موضوع بیمه کاهش یابد و بیمه‌گر حاضر به تخفیف در حق‌بیمه نشود.
- ۵. درصورتی‌که فعالیت بیمه‌گر به هر دلیل متوقف شود
- ۶. در صورت توقف فعالیت بیمه‌گزار که قرارداد بر اساس آن منعقدشده است.
ج- نحوه تصفیه حق‌بیمه در موارد فسخ
- ۷. در صورت فسخ قرارداد بیمه از طرف بیمه‌گر، حق‌بیمه تا زمان فسخ به‌صورت روزشمار محاسبه می‌شود.
- ۸. در صورت فسخ از طرف بیمه‌گزار، حق‌بیمه تا زمان فسخ بر اساس حق‌بیمه هرماه محاسبه می‌شود (کسر ماه یک ماه تمام منظور خواهد شد)؛ درصورتی‌که تا زمان فسخ قرارداد، نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق‌بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد بیمه‌گزار متعهد است مانده حق‌بیمه سالیانه متعلقه را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد به بیمه‌گر پرداخت کند. بیمه‌گر می‌تواند برای دریافت مبلغ مذکور اقدام نماید.
ماده ۱۵- نحوه فسخ
- ۱. درصورتی‌که بیمه‌گر بخواهد بیمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسیله نامه سفارشی به بیمه‌گزار اطلاع دهد، در این صورت بیمه‌نامه یک ماه پس از تاریخ اعلام موضوع به بیمه‌گزار، فسخ‌شده تلقی می‌شود.
- ۲. بیمه‌گزار می‌تواند با تسلیم درخواست کتبی به بیمه‌گر، فسخ بیمه‌نامه را تقاضا کند. در این صورت از تاریخ تسلیم درخواست مزبور یا تاریخ مؤخری که در درخواست معین‌شده است، بیمه‌نامه فسخ‌شده تلقی می‌شود.
ماده ۱۶- مهلت پرداخت خسارت: بیمه‌گر باید حداکثر ظرف مدت پانزده روز کاری پس از تاریخ دریافت کلیه اسناد و مدارکی که بتواند به‌وسیله آن‌ها میزان خسارت وارده و حدود تعهد خود را تشخیص دهد، خسارات را پرداخت کند.
ماده ۱۷- هرگونه پیشنهاد و اظهار بیمه‌گزار و بیمه‌گر در رابطه با این بیمه‌نامه باید به‌طور کتبی به آخرین نشانی اعلام‌شده ارسال شود.
ماده ۱۸- بیمه مرکزی ج.ا. ایران می‌تواند با ارائه پوشش برای مواردی که در ماده ۳ این آیین‌نامه ذکر نشده است و همچنین کاهش فرانشیز بیش‌ازحد مقرر در این آیین‌نامه موافقت نماید.
ماده ۱۹- این آئین‌نامه از تاریخ ۰۱/۰۷/۱۳۹۱ لازم الاجراء خواهد بود و جایگزین آیین‌نامه شماره ۶۴ مصوب شورای عالی بیمه با عنوان شرایط عمومی بیمه‌های درمان خواهد شد.
فهرست اعمال غیرمجاز در مطب پیوست جزء ۵ بند ب ماده ۳ آیین‌نامه «بیمه‌های درمان»
| ۱ | کلیه اعمالی که با بیهوشی عمومی توأم باشد. |
| ۲ | اعمالی که برای اجرای آن باز کردن حفره شکمی ضروری باشد (ازجمله انواع فتق‌ها) |
| ۳ | اعمال جراحی روی استخوان‌های بزرگ و طویل بدن |
| ۴ | اعمال جراحی داخل قفسه صدری، کاتتریسم قلب و عروق |
| ۵ | اعمال روی عضلات، اوتار، اعصاب و عروق مگر در مواقع اورژانس |
| ۶ | اعمال جراحی داخل دستگاه تناسلی و ادرار زن و مرد، گزاردن فورسپس و زایمان‌های غیرطبیعی و طبیعی |
| ۷ | کلیه اعمال جراحی روی ستون فقرات و مغز و نخاع و جمجمه |
| ۸ | اعمال جراحی وسیع استخوان‌های فک و صورت و داخل حلق (ازجمله شکاف کام و لب‌شکری، لوزتین و سینوس‌ها) |
| ۹ | بیوپسی انساج داخل مری، تراشه، برونش‌ها، روده‌ها، مثانه، کبد و طحال |
| ۱۰ | عمل کاتاراکت، گلوکوم، پارگی شبکیه، تومورهای حفره چشم و استرابیسم چشم |
| ۱۱ | عملیات وسیع گوش میانی و داخلی از قبیل تمپانوپلاستی و… |
| ۱۲ | عمل جراحی استئوسنتز در شکستگی فکین (Open reduction) |
| ۱۳ | بیرون آوردن کیست و تومورهای عمیق استخوانی فکین |
| ۱۴ | رزکسیون فک |
| ۱۵ | رزکسیون کندیل فک |
| ۱۶ | رزکسیون زبان |
| ۱۷ | عمل جراحی باز در آرچ زایگما |
| ۱۸ | جراحی بریدن و برداشتن غده بزاقی |
| ۱۹ | جا انداختن دررفتگی قدیمی مفصل گیجگاهی – فکی |
| ۲۰ | عمل جراحی روی عصب دندانی – تحتانی |
| ۲۱ | بیرون آوردن ریشه قدیمی و جسم خارجی از سینوس که مستلزم جراحی سینوس است. |
